| | 以下、各種様式のアイコン（左側：ＰＤＦ形式、右側：ワード形式）は、クリックすることで様式
のダウンロードが行えます。アイコン右側の容量は、ファイル容量ですのでダウンロードを行
う際の目安としてください。 |
様式１ 介護給付費請求書
| |  | ８２ＫＢ | |  | ９４ＫＢ | | | | | | |
様式２ 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
（訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハ、居宅療養管理指導、通所介護、
通所リハ、福祉用具貸与、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模
模多機能型居宅介護）
| | | １９８ＫＢ | | | １８２ＫＢ | | | | | | |
様式3 居宅サービス介護給付費明細書
（短期入所生活介護）
| | | １７７ＫＢ | | | １９２ＫＢ | | | | | | |
様式4 居宅サービス介護給付費明細書
（介護老人保健施設における短期入所療養介護）
| | | １７４ＫＢ | | | １８９ＫＢ | | | | | | |
様式5 居宅サービス介護給付費明細書
（病院、診療所における短期入所療養介護）
| | | １８０ＫＢ | | | ２１６ＫＢ | | | | | | |
様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書
（認知症対応型共同生活介護）
| | | １６１ＫＢ | | | １２８ＫＢ | | | | | | |
様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防認知症対応型共同生活介護）
| | | １６２ＫＢ | | | １２８ＫＢ | | | | | | |
様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護）
| | | １６３ＫＢ | | | １３５ＫＢ | | | | | | |
様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防特定施設入居者生活介護）
| | | １６３ＫＢ | | | １３５ＫＢ | | | | | | |
様式7 居宅介護支援介護給付費明細書
| | | １４７ＫＢ | | | １６９ＫＢ | | | | | | |
様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書
| | | １４７ＫＢ | | | １６９ＫＢ | | | | | | |
様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書
（介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
| | | １８８ＫＢ | | | １６９ＫＢ | | | | | | |
様式9 施設サービス等介護給付費明細書
（介護保健福祉サービス）
| | | １７９ＫＢ | | | １８５ＫＢ | | | | | | |
様式10 施設サービス等介護給付費明細書
（介護療養施設サービス）
| | | １９０ＫＢ | | | １８１ＫＢ | | | | | | |
様式11 給付管理票
| | | １１２ＫＢ | | | １３１ＫＢ | | | | | | |
様式1 介護給付費請求書
| | | ２２ＫＢ | | | ９６ＫＢ | | | | | | | |
様式4 居宅サービス介護給付費明細書
（介護老人保健施設における短期入所療養介護）
| | | ７０ＫＢ | | | １９１ＫＢ | | | | | | | |
様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護）
| | | ６９ＫＢ | | | １８９ＫＢ | | | | | | | |
様式9 施設サービス等介護給付費明細書
（介護保健福祉サービス）
| | | ７３ＫＢ | | | １９０ＫＢ | | | | | | | |
様式1 介護給付費請求書
| | | １２６ＫＢ | | | ８５ＫＢ | | | | | | | |
様式2 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
（訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハ、居宅療養管理指導、通所介護、
通所リハ、福祉用具貸与、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模
模多機能型居宅介護）
| | | ２７３ＫＢ | | | １８４ＫＢ | | | | | | | |
様式2-2 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防
訪問リハ、介護予防居宅療養養管理指導、介護予防通所介護、介護予防通所
リハ、介護予防福祉用具貸与、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小
規模多機能型居宅介護）
| | | ２６８ＫＢ | | | １８０ＫＢ | | | | | | | |
様式3 居宅サービス介護給付費明細書
（短期入所生活介護）
| | | ２３７ＫＢ | | | １６４ＫＢ | | | | | | | |
様式3-2 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防短期入所生活介護）
| | | ２３７ＫＢ | | | １６４ＫＢ | | | | | | | |
様式4 居宅サービス介護給付費明細書
（介護老人保健施設における短期入所療養介護）
| | | ２４６ＫＢ | | | １６９ＫＢ | | | | | | | |
様式4-2 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護）
| | | ２４５ＫＢ | | | １６９ＫＢ | | | | | | | |
様式5 居宅サービス介護給付費明細書
（病院、診療所における短期入所療養介護）
| | | ２６２ＫＢ | | | １８２ＫＢ | | | | | | | |
様式5-2 介護予防サービス介護給付費明細書
（病院、診療所における介護予防短期入所療養介護）
| | | ２６１ＫＢ | | | １８２ＫＢ | | | | | | | |
様式6 地域密着型サービス介護給付費明細書
（認知症対応型共同生活介護［短期利用以外］）
| | | １９９ＫＢ | | | １２６ＫＢ | | | | | | | |
様式6-2 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防認知症対応型共同生活介護［短期利用以外］）
| | | ２０２ＫＢ | | | １２６ＫＢ | | | | | | | |
様式6-3 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
（特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護）
| | | ２０３ＫＢ | | | １２９ＫＢ | | | | | | | |
様式6-4 介護予防サービス介護給付費明細書
（介護予防特定施設入居者生活介護）
| | | ２０３ＫＢ | | | １２９ＫＢ | | | | | | | |
様式6-5 地域密着型サービス介護給付費明細書
（認知症対応型共同生活介護［短期利用］）
| | | １９７ＫＢ | | | １２８ＫＢ | | | | | | | |
様式7 居宅介護支援介護給付費明細書
| | | ２２７ＫＢ | | | １７６ＫＢ | | | | | | | |
様式7-2 介護予防支援介護給付費明細書
| | | ２２５ＫＢ | | | １７６ＫＢ | | | | | | | |
様式8 施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書
（介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
| | | ２５６ＫＢ | | | １６９ＫＢ | | | | | | | |
様式9 施設サービス等介護給付費明細書
（介護保健福祉サービス）
| | | ２４９ＫＢ | | | １６８ＫＢ | | | | | | | |
様式10 施設サービス等介護給付費明細書
（介護療養施設サービス）
| | | ２６７ＫＢ | | | １７９ＫＢ | | | | | | | |
様式11 給付管理票
| | | １６５ＫＢ | | | １１２ＫＢ | | | | | | | |
様式12 給付管理票総括票
| | | ８１ＫＢ | | | ４５ＫＢ |
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